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La riforma della sanità penitenziaria - Interventi (2010)

L’attuazione del DPCM 1 aprile 2008 e la Giustizia Minorile
Relazione della dott.ssa Serenella Pesarin - Direttore Generale attuazione provvedimenti giudiziari del  Dipartimento per la Giustizia minorile-  alla Conferenza Nazionale “La riforma della sanita’ penitenziaria”La risposta del Piemonte -Torino 28 e 29 gennaio 2010
  

 Il 1 aprile 2008 è entrato in vigore il DPCM per il trasferimento delle funzioni in materia di sanità penitenziaria al SSN e il 1 ottobre 2008 è avvenuto il definitivo trasferimento dei rapporti di lavoro, delle risorse finanziarie, delle attrezzature e dei beni strumentali alle singole Regioni. Le Regioni e le Province a Statuto Speciale invece non hanno ancora recepito il decreto, ad oggi solo alcune sembrano essere a buon punto nella preparazione degli atti relativi come la Sardegna e il Friuli.
Consapevoli della complessità di tale passaggio, a partire dalla data in vigore del decreto, in attesa dell’attivazione da parte della Conferenza Unificata dei due Tavoli Interistituzionali previsti dal DPCM (il Tavolo di Consultazione permanente sulla sanità  penitenziaria e il Tavolo Paritetico sugli OPG), il Gruppo Tecnico Interregionale per la Salute in Carcere (composto dai rappresentanti delle Regioni) e i rappresentanti dei Ministeri competenti (Giustizia e Salute) hanno in ogni caso iniziato a riunirsi, al fine di condividere ed elaborare gli strumenti volti a favorire il coordinamento a livello locale fra Regioni, i Provveditorati Regionali dell’Amministrazione e i Centri della Giustizia Minorile.

Il primo risultato di tale lavoro è stato l’elaborazione dell’accordo quadro “Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano e le Autonomie locali concernente la definizione delle forme di collaborazione relative alle funzioni della sicurezza ed i principi ed i criteri di collaborazione tra l'ordinamento sanitario e l'ordinamento penitenziario e della giustizia minorile in attuazione
dell'articolo 7 del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 1 ° aprile 2008
” che è stato presentato e poi approvato in Conferenza Unificata il 20 novembre 2008.
In particolare l’Accordo definisce alcune aree di collaborazione che per quanto riguarda il settore minorile rappresentano indicazioni di assoluto rilievo come quella richiamata al punto 9) che chiarisce i livelli di collaborazione e modalità di individuazione ed invio nella comunità terapeutiche.
Si è contestualmente lavorato anche alla predisposizione degli schemi delle Convenzioni previste nel DPCM, come quella sull’utilizzo dei Locali Sanitari nelle Carceri, quella sugli Esperti Psicologi, oltre a quella per le prestazioni medico legali per la Polizia Penitenziaria, che si è rilevata necessaria per un ragionevole dubbio interpretativo del DPCM.
Per quanto riguarda gli esperti psicologi non si è giunti a nessun documento condiviso per differenti vedute dei componenti del Tavolo in ordine alla funzione che lo psicologo,in quanto professionalità sanitaria, deve assicurare nell’ambito penitenziario. La posizione della Giustizia Minorile è quella di considerare l’intervento psicologico in piena integrazione con il personale della Giustizia Minorile secondo il mandato affidato ai Servizi Minorili e nella piena attuazione delle linee guida e dei livelli essenziali di assistenza dettati dal Servizio Sanitario Nazionale.
Durante il 2009 sono stati poi convocati, presso la Conferenza Stato Regioni, i Tavoli previsti dal DPCM, ciò ha determinato la possibilità di dare il via ad un concreto indirizzo nazionale su quanto in atto e all’espletamento dell’attività istruttoria dei provvedimenti da sottoporre all’esame della Conferenza Unificata, con la costituzione di sottogruppi dedicati alle specifiche aree tematiche da affrontare.

Nello specifico, ad oggi, i documenti , elaborati nei sottogruppi di lavoro del Tavolo di Consultazione permanente che sono stati approvati e ratificati in sede di Conferenza Unificata sono:

1. "Schema di convenzione tipo per per l’utilizzo da parte delle Aziende Sanitarie locali, nel cui territorio sono ubicati gli istituti e i servizi penitenziari di riferimento , dei locali adibiti all'esercizio delle funzioni sanitarie - all’esercizio delle funzioni sanitarie”- Approvazione ai sensi dell’articolo 4, comma 2 del DPCM 1 aprile 2008, del 29 aprile 2009.
2. “Schema tipo di convenzione per le prestazioni medico legali in favore del personale del Corpo di Polizia Penitenziaria”- Accordo ai sensi dell’art. 9 del decreto legislativo 28  agosto 1997, n. 281, del 29 ottobre 2009.
3. “Strutture sanitarie nell’ambito del sistema penitenziario italiano”. Accordo ai sensi dell’art. 9 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281 del 26 novembre 2009
4. “Linee di indirizzo per l’assistenza ai minori sottoposti a provvedimento dell’Autorità Giudiziaria”- Accordo ai sensi dell’art. 9 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n.281, del 26 novembre 2009.
5. “Dati sanitari, flussi informativi e cartella clinica anche informatizzata”- Accordo ai sensi dell’art. 9 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281 del 26 novembre 2009.
6. “Definizione di specifiche aree di collaborazione e gli indirizzi di carattere prioritario sugli interventi negli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG) e nelle Case di Cura e Custodia (CCC) di cui all’Allegato C al D.P.C.M. 1° aprile 2008”- Accordo ai sensi dell’art. 9 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 28, del 26 novembre 2009.

In particolare il documento riferito all’assistenza ai minori sottoposti a provvedimenti dell’AG mette in evidenza le specificità del contesto minorile da cui conseguentemente derivano le modalità applicative del DPCM . È ormai un patrimonio consolidato anche el nostro Paese l’idea che la salute non sia solo assenza di malattia, ma sia inscindibilmente collegata agli aspetti sociali e culturali che costituiscono il patrimonio di base di ogni Comunità. In questa ottica, prevenire, curare e riabilitare si muovono dentro un unico paradigma di promozione della salute teso a favorire l’empowerment individuale e collettivo. Secondo detta prospettiva i comportamenti antisociali dei minori autori di reato possono essere letti come possibili espressioni di un disagio di natura psicosociale risultante da una “carenza di salute”, piuttosto che come il derivato di uno specifico ed esclusivo attributo individuale-soggettivo.

Pertanto gli interventi di ordine sanitario pur mantenendo la propria specificità sono parte dell’intervento integrato socio-sanitario-educativo che si attua all’interno del contesto penale, che caratterizza ulteriormente la qualità dell’azione dei soggetti coinvolti.
Diventa, pertanto, indispensabile ottimizzare la presa in carico dei minori a partire da una valutazione multidisciplinare fatta dall’equipe in cui siano presenti: medici, psicologi,educatori, assistenti sociali, da attuarsi anche in tempi successivi, che consenta di evidenziare le caratteristiche del minore e i suoi bisogni “assistenziali” (sanitari, educativi,sociali) rispetto ai quali costruire un programma di presa in carico che preveda tutti gli interventi ritenuti necessari, individuando contestualmente gli enti e gli operatori responsabili della loro attuazione. Tutti gli interventi (sanitari, educativi, sociali) devono essere valutati periodicamente, sempre dalla medesima equipe di riferimento, in rapportoalla loro efficacia.

La valutazione multidisciplinare congiunta consente di attuare anche tutti gli interventi necessari a risolvere situazioni di urgenza.
Da ciò consegue che, in particolare per i soggetti minorenni e giovani adulti che presentano disturbi psicopatologici, alcool dipendenza, tossicodipendenza o portatori di doppia diagnosi, sono necessarie non solo una valutazione specialistica -che si integri con quelle di diversa natura- da realizzarsi anche in tempi relativamente brevi, ma ancheeventualmente l’immediato collocamento in strutture di cura -si pensi ad esempio a soggetti che presentano sindromi acute- o comunque la previsione di interventi terapeutici. Per quanto riguarda l’inserimento in comunità, a seconda delle necessità del minore e dello specifico progetto di intervento, esso può avvenire in comunità educative, del sociale o in comunità terapeutica.
Considerando, da un lato, la complessità del processo valutativo da cui far scaturire un piano di interventi appropriati alle esigenze “assistenziali” del minore, e, dall’altro,l’esigenza della magistratura di emettere provvedimenti tempestivi, è opportuno attivare
o implementare, in rete con le strutture già esistenti, il funzionamento di comunità con caratteristiche specifiche che possano garantire l’osservazione del minore già nella fase iniziale del percorso.
Questa particolare tipologia di comunità ha il compito di accogliere anche in situazione di urgenza il minore autore di reato, per il quale vi sia il sospetto di una condizione psicopatologica; la comunità dovrà svolgere, nel periodo di ospitalità del soggetto, una osservazione atta a chiarire la situazione clinica del soggetto, necessaria alla stesura di un programma terapeutico riabilitativo e l’eventuale inserimento in una struttura comunitaria residenziale, terapeutica o socio educativa, appropriata per le necessità “assistenziali”riscontrate.
In ambito locale, intanto, ciascuna Regione, all’interno del proprio Sistema Sanitario Regionale, dopo il recepimento del DPCM, doveva istituire un Osservatorio permanenteregionale sulla sanità penitenziaria come previsto nel citato Accordo quadro e dotarsi di
un modello organizzativo complessivo per la Salute in Carcere.
Per quanto riguarda nello specifico il Modello organizzativo, le “Linee di indirizzo per gli interventi del Servizio Sanitario Nazionale a tutela della salute dei detenuti e degli internati negli istituti penitenziari e dei minorenni sottoposti a provvedimenti penali”prevedono quanto segue:
 nelle Aziende Sanitarie sul cui territorio sono presenti Istituti di pena per Minorenni (IPM), Centri di Prima Accoglienza (CPA) o Comunità, l'indicazione è di istituire nell'ambito della struttura organizzativa istituita dalla Regione, una specifica unità operativa, ovvero uno specifico servizio multidisciplinare.
L'unità operativa o servizio multidisciplinare comprende tutte le professionalità necessarie allo svolgimento dello specifico tipo di assistenza e collabora con gli Uffici di Servizio Sociale della Giustizia e del territorio con il compito precipuo di sottrarre il minore al
circuito penale deve altresì assicurare percorsi terapeutici che garantiscano la tempestività degli interventi, la continuità della presa in carico, l'appropriatezza e la qualità delle prestazioni, la verifica dei risultati, anche attraverso apposite linee guida.
I principi generali cui deve rispondere il modello organizzativo delle Unità operative sono i seguenti:

  •  promozione dello sviluppo psico-fisico dei soggetti minorenni sottoposti aprovvedimento penale;
  • attivazione di progetti prevenzione primaria, secondaria e terziaria, con riferimento agli specifici elementi distintivi dell’utenza penale minorile, in rapporto all’età, algenere e alle caratteristiche socio culturali
  • l’efficacia di tali interventi integrati è favorita dalla partecipazione diretta dei detenuti alle attività di prevenzione, cura e riabilitazione, e ai percorsi di preparazione all'uscita,anche attraverso l’assunzione di responsabilità attiva nei confronti della propria salute;
    deve essere garantita la continuità terapeutica, che costituisce principio fondante per l’efficacia degli interventi di cura, sin dal momento dell'ingresso e/o della presa in
    carico da parte del servizio minorile nonché durante gli eventuali spostamenti deidetenuti tra diversi Istituti penitenziari e strutture minorili, e dopo la scarcerazione;
    gli interventi devono essere integrati con quelli effettuati dall’intera èquipeinterdisciplinare, che elabora un progetto individualizzato per ciascuno dei minori o
    giovani adulti detenuti;
  • gli interventi devono essere integrati nella rete dei servizi sanitari regionali per garantire continuità assistenziale anche in termini di equità e qualità;
     le succitate prestazioni devono essere garantite nei presidi penitenziari e in tutte le  altre strutture della Giustizia Minorile.
  • Il passaggio successivo è la predisposizione di accordi tra i singoli Servizi e le Aziende Sanitarie di riferimento. In particolare le aree di collaborazione rispetto alle quali i
    responsabili del sistema sanitario e i responsabili dell'Amministrazione della Giustizia Minorile, devono assumere un impegno formale riguardano:
    • il supporto necessario a garantire il corretto svolgimento delle attività e lacontinuità dei percorsi sanitari, nel rispetto dell'interazione reciproca e
    delle rispettive competenze ;
    • l'esecuzione degli inserimenti in Comunità Terapeutica disposti dall'Autorità Giudiziaria, riguardanti i minori sottoposti a provvedimento penale, con particolare riferimento ai minori stranieri non accompagnati;
    • l'attuazione di specifici programmi a carattere preventivo (quali ad es. la riduzione del rischio suicidarlo) e di programmi congiunti orientati alla risocializzazione, anche con il coinvolgimento delle associazioni del terzo settore;
    • l'attuazione di programmi di miglioramento continuo della qualità dei processi di cura e di trattamento, con particolare riguardo ai percorsi individualizzati socio-psico-terapeuticoriabilitativi dei minori sottoposti aprovvedimento penale, in area penale interna ed esterna ;
    • l'attuazione di programmi di formazione indirizzati anche a personale non sanitario ed operanti nei servizi minorili ministeriali;
    Dai dati attualmente in possesso del Tavolo la situazione su tutto il territorio nazionalerisulta molto variegata, sia per i tempi dei relativi adempimenti, sia per quanto riguarda
    i modelli organizzativii.
    tal fine il Tavolo di Consultazione permanente, in funzione del suo ruolo di coordinamento nazionale per il monitoraggio sull’attuazione del DPCM (così come
    stabilito, sia dall’ Allegato A al DPCM che dal successivo Accordo in attuazione all’art. 7del DPCM del 20 novembre 2008), ha dato mandato ad un sottogruppo di predisporre un documento finalizzato ad una prima rilevazione dei dati relativi all’assetto organizzativo e al funzionamento dei servizi sanitari nei vari territori regionali. Il documento è stato condiviso e sottoscritto nella riunione del Tavolo del 20 gennaio u.s. e sarà presentato allaprossima riunione della Conferenza Unificata per la sua approvazione e ratifica.
    Nella riunione suddetta è stato anche stabilito, di istituire un apposito gruppo di lavoro sulla problematica del diritto alla salute ed alla cura dei detenuti tossicodipendenti. Ultimamente è stato proposta anche la costituzione di un sottogruppo dedicato alla prevenzione degli atti suicidari.

Considerazioni conclusive e proposte :

potenziare le strategie di intervento comuni, a livello nazionale e locale, quale metodo d’intervento più efficace per il conseguimento dei risultati attesi;
• Integrazione del personale sanitario e della giustizia minorile garantendo lapresenza del personale sanitario in tutte le fasi significative del percorso penale del minore;
• uniformare su tutto il territorio nazionale la modalità di attuazione degli intervent e delle prestazioni sanitarie, compresi i collocamenti dei minori tossicodipendenti e/o portatori di patologie psichiche sottoposti a procedimento penale;
• costruzione di una rete di risorse comunitarie idonee ad accogliere utenza penale minorile in relazione agli specifici bisogni di salute e nell’ottica di una costruzione del progetto individuale che renda partecipi tutti gli attori istituzionali coinvolti nel caso.
• Implementare il numero delle strutture comunitarie destinate specificamente al trattamento dei minori tossicodipendenti e predisporre un elenco delle comunitàterapeutiche e/o socio-riabilitative che possano accogliere i minori tossicofili e portatori di sofferenza psichiatrica;
• privilegiare l’intervento individualizzato rispettando la centralità del minore equindi assicurando tutte le prestazioni e gli interventi a prescindere dalla strutturain cui vengano realizzati: in particolare si fa riferimento alla possibilità che i minori dell’area penale con problemi di disagio psichico e/o tossicofilia possano essere collocati anche in strutture di tipo socio-riabilitativo con oneri a carico del S.S.N.;
• sipulare gli accordi a livello territoriale tra A.S.L., Centri per la Giustizia Minorile e Servizi Minorili per disciplinare le modalità di collaborazione operative;
• ssicurare, come previsto dalla normativa vigente, le prestazioni ed erogazioni di medicina specialistica, di assistenza farmaceutica ed effettuare gli accertamenti sanitari ai minori con problemi di disagio psichico e/o tossicofilia e tossicodipendenza presenti nei CPA, negli IPM e nelle Comunità pubbliche;
• prevedere per tutta l’utenza penale minorile con problemi riguardanti la dipendenza da sostanze un “presidio” del Ser.T nei Tribunali per i Minorenni in sede di udienza al fine di una presa in carico congiunta con i Servizi Minorili del minore e della programmazione degli interventi. La sperimentazione potrebbe
essere attuata nelle sedi di Milano e Torino attraverso una convenzione che permetta un presidio del Ser.T nei due Tribunali per i Minorenni: tale esperienza èstata attuata a Milano dal Dipartimento Amministrazione Penitenziaria e il Ser.T per gli adulti;
• riattribuzione delle risorse dedicate al settore sanitario penale minorile, stante, tra l’altro il non ancora avvenuto passaggio della medicina penitenziaria da parte delle regioni a statuto speciale;
• grantire, qualora sussistano specifiche esigenze di tipo terapeutico, in osservanza del principio di continuità della presa in carico, la permanenza del minore nela stessa struttura anche a conclusione della misura penale.
• cnoscere le condizioni e i fattori di rischio specifici che sono causa o concausa delle manifestazioni patologiche, tenuto conto della condizione di reclusione e di privazione della libertà, al fine di predisporre le procedure atte alla riduzione deisuicidi e dei tentativi di suicidio.
• per l'tenza penale minorile di nazionalità straniera prevedere: 1) una regolamentazione delle competenze amministrative rispetto all’ultima residenza accertata quale criterio unitario e condiviso, esteso a tutto il territorio nazionale, che consenta quindi una certezza dei referenti operativi ed organizzativi; 2 ) l’attività di mediazione culturale quale supporto indispensabile alla definizione e all’attuazione del programma trattamentale.
• Prevedere percorsi di accompagnamento con forte centratura educativa e di tutoraggio dei minori tossicodipendenti o tossicofili, portatori di patologie psichiche e sottoposti a procedimento penale attraverso specifiche progettualità che investono la famiglia, la scuola, il gruppo dei pari ed il territorio.
• Attivare percorsi di formazione professionale specifica per i minori del settorepenale che consentano di acquisire competenze idonee a favorire il raccordo con il mondo del lavoro ed un possibile sbocco occupazionale.• Prevedere progettualità sperimentali di alternanza scuola, tempo libero, lavoro,realizzati in integrazione con le istituzioni competenti, scanditi in momenti applicativi e laboratoriali, alternati a momenti più teorici finalizzati a costituire peril giovane un’esperienza che favorisca un suo futuro inserimento sociale.
• Attivare percorsi di formazione integrata tra operatori del sistema penale minorile e del servizio sanitario, degli Enti territoriali, del terzo settore, del volontariato e tutte le agenzie educative per armonizzare le diverse competenze e metodologie d’intervento.
Riteniamo, in conclusione, che il modello è quello di un intervento integrato che  costruisce reti interistituzionali capaci di riportare al centro il giovane con i suoi specifici bisogni di salute a cui dare riscontro attraverso un progetto individualizzato e specializzato che con il coinvolgimento di tutte le agenzie educative gli consenta non solo la fuoriuscita dal sistema penale, ma anche il suo inserimento sociale e lavorativo e l’opportunità di poter esercitare una cittadinanza attiva fatta di diritti e doveri centrata sulla responsabilità senza la quale è impossibile ottenere qualsiasi successo riabilitativo.

Documento elaborato a cura di:
Serenella Pesarin Direttore Generale attuazione provvedimenti giudiziari
Con la collaborazione di:
Simonetta Casciotti Funzionario DIR. GEN. per l’attuazione dei provvedimenti Giudiziari
Alessandra Lagorio Funzionario DIR. GEN. per l’attuazione dei provvedimenti Giudiziari