ALLEGATO C 
(articolo 11, comma I)

Al Consiglio Nazionale dei Dottori agronomi e dei Dottori forestali

Il/la sottoscritto/a………………..………………..……………….………………..……………….
nato/a……………….. il………………….a………………..; cittadino/a……………….……….
residente in ………………..………………..………………..………………..……………………….
in possesso del titolo professionale di ………………..………………..………………….
rilasciato da………………..………………..………………..………………..………………..………
a compimento dì un corso di studi di ………………..anni, comprendente le materie sostenute presso l'Università………………..………………..………………..………………..
con sede in , ……………….………………..., 
iscritto nell'albo professionale di………………..dal………………..(1) ed in possesso del decreto  dirigenziale di riconoscimento del proprio titolo professionale per l'iscrizione alla sezione……………….. (2) emesso in data ………………..

domanda

ai sensi e per gli effetti dell' art. 23 del decreto legislativo 9 novembre 2007 n. 206 di essere iscritto al registro dei rirocinanti secondo quanto previsto nel decreto dirigenziale diriconoscimento di cui sopra;

dichiara

di impegnarsi ad effettuare il tirocinio di adattamento presso: ………………..………………..………………..………………..………………..………………..………………..……………

dichiara

che non sussiste la incompatibilità prevista dall’articolo 7 co. 3 del regolamento (rapporto subordinato con il professionista scelto per il tirocinio).

	Data e Firma

(1) Ove sussista il requisito
(2) A (Dottore agronomo e Dottore forestale) o B (Dottore agronomo e Dottore forestale iunior)