MODULISTICA

INGRESSO	Modello I 		Comunicazione di ingresso/uscita del minore
	
	Modello I bis	Scheda oggetti di proprietà dei minori lasciati in consegna alla Comunità
	
	Modello II		Scheda medica primo ingresso
	
	Modello III
	Liberatoria della famiglia per accertamenti sanitari e visite specialistiche
	
	Modello III - A
	Liberatoria della famiglia per accertamenti tossicologici
	
	Modello III - B	Richiesta autorizzazione all’AGM per accertamenti tossicologici
	
	Modello III - C	Richiesta al SERT per accertamenti tossicologici

DIMISSIONI	Modello IV	Modello di affidamento del minore alla famiglia in caso di uscita dalla comunità per dimissioni	
	
	Modello V
	Modello di affidamento del minore alla famiglia (in caso di uscita dalla comunità per temporaneo rientro in famiglia, licenza, permesso)
	
	Modello VI	Modello di trasmissione atti del minore ad altra Comunità (in caso di trasferimento) e contestuale affidamento
	
	Modello VII	Modello di trasmissione atti del minore ad IPM e affidamento del minore alle forze dell’ordine per la traduzione

GESTIONE	Modello VIII	 Comunicazione tempestiva di allontanamento	
	Modello VIII bis	Comunicazione tempestiva di allontanamento alle Forze dell’Ordine per il rintraccio
	
	Modello IX
	Comunicazione tempestiva di rientro da allontanamento
	
	Modello X
	Richiesta all’AGM scadenza periodo misura cautelare	
	Modello XI
	Istanza di spesa	
	Modello XII
	Registro movimenti fondocassa del minore
ESEMPIO COMPILATO 
	
	Modello XIII	Foglio terapia
	
	Modello XIV
	Verbale di restituzione oggetti o valori	

INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello I
Comunicazione di ingresso/uscita del minore	

Prot.  N……………………					data …………..
						
							Al Tribunale Minorenni   …

							Alla Procura della Repubblica 
							presso Tribunale per i Minorenni …..

Alla Direzione 
Centro Giustizia Minorile				BARI 

Alla Direzione U.S.S.M.   …        

Comunicasi che il minore………………………………………… …………………………………., nato il ………………….. a ..………………..……………
residente a…………………………………………………………………….…………………….
è entrato in questa Comunità                                    è uscito da questa Comunità                                                              il giorno………………alle ore………….. 	           il giorno………………alle ore…………..
accompagnato da ………………………..               per……………………………………………
per……………………………………….. 	           affidato a ……………………………………
……………………………………………		……………………………………………….
……………………………………………		……………………………………………….
Autorità che ha disposto l’ingresso			Autorità che ha disposto l’uscita
………………………………………		……………………………………….

Il Responsabile 
  (timbro e firma)

INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello I bis
Scheda oggetti di proprietà
 dei minori lasciati in consegna alla Comunità	

						
OGGETTO: Minore ________________________________, nato a ___________________il___________

DATA	N.	OGGETTO	FIRMA (Responsabile/educatore)	FIRMA (ospite/familiare/tutore)	

					

					

					

					

					

					

					

INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello II
Scheda medica di primo ingresso - pag. 1	

VISITA MEDICA DI PRIMO INGRESSO 

Cognome e nome _____________________________, nato a _____________________ il_____________________ 
Peso ______________, Altezza ______________, P.A. _______________, Polso ______________ 

Accertamenti tossicologici	Effettuati	   X	               Non effettuati	   X
Anamnesi familiare: Diabete ________________ Ipertensione ________________ Cardiopatia  ________________
                                  Epilessia ________________ Altro ________________

Anamnesi fisiologica: Diuresi ________________ Alvo ________________

Anamnesi patologica: Remota _______________________________________________________
		        Prossima ______________________________________________________

Eventuali allergie a ________________________________________________________________
Eventuali intolleranze a_____________________________________________________________

Ricoveri ospedalieri: _______________________________________________________________
                                  _______________________________________________________________

Fumo ___________________ Alcool ___________________ Psicofarmaci ___________________
Eroina __________ ultima dose il _____________ Cocaina __________ Ultima dose il _________
Metadone ____________ ultima dose il ______________
Altro tipo sostanze stupefacenti ______________________________________________________
	Modello II
Scheda medica primo ingresso - pag. 2	

Età in cui è iniziata l’assunzione di sostanze stupefacenti __________________________________
Trattamento per le tossicodipendenze ________________________ presso ___________________

Stato generale ____________________________________________________________________
Lesioni all’ingresso _______________________________________________________________
Presenza segni di assunzione abituale di sostanze stupefacenti (segni di agopuntura con evidenti tromboflebiti in atto, sclerosi venose o altro ) ___________________________________________

Sintomi fisici o psichici di intossicazione in atto di sostanze stupefacenti: 
Bradipnea _______________ Stipsi _______________ Riduzione della diuresi ________________
Ipotensione arteriosa ___________________ Obnubilamento del sensorio ____________________
Diminuzione della libido ____________________ Vomito ____________________
Sindrome da astinenza in atto  _______________________________________________________
Lacrimazioni ___________ Rinorrea ___________ Midriasi __________ Piloerezioni __________
Sudorazione ___________ Diarrea ___________ SBadigli __________ Iper. Arter. ____________
Tachicardia ________ Febbre ________ Insonnia _________ Vomito _________ Ansia _________

Apparato Linfoghiandolare: _________________________________________________________
Apparato Respiratorio: _____________________________________________________________
Apparato Cardiocircolatorio: ________________________________________________________
Addome _________________ Ernie Inguinali __________________ Fegato __________________
Milza _________________ Altro ________________________________________
Terapia in corso __________________________________________________________________
Terapia da attuare _________________________________________________________________

									IL SANITARIO
									(timbro e firma)

	Modello III
Liberatoria della famiglia per accertamenti sanitari
 e visite specialistiche	

	
Al Responsabile Comunità ………

	Il/La sottoscritto/a ………………………………………, nato il……………………………. 

a ………………………………………, padre/madre del minore …………………………………, 

nato il ………………………….. a …………………………………………………

AUTORIZZA

Il responsabile della Comunità ………………………………… ad effettuare Visite Specialistiche 

e/o accertamenti Sanitari nei confronti del proprio figlio , collocato presso la suddetta Comunità,

 nel caso fossero ritenuti necessari da Sanitario.

	………………………

								Firma 

						…………………………………..

	Modello III - A   
Liberatoria della famiglia 
per accertamenti tossicologici	

Al Responsabile Comunità ………

	Il/La sottoscritto/a ………………………………………, nato il……………………………. 

a ………………………………………, padre/madre del minore …………………………………, 

nato il ………………………….. a …………………………………………………

AUTORIZZA

Il responsabile della Comunità ……………………………………ad effettuare accertamenti tossicologici nei confronti del proprio figlio ed eventualmente consentire al SERT di effettuare ogni intervento specialistico ritenuto opportuno, 

collocato presso la suddetta Comunità.

	………………………

								Firma 

						…………………………………..

INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello III - B
Richiesta autorizzazione all’AGM per accertamenti tossicologici	

Prot. n° ………..							data ……………..

Spett..le AGM…….

OGGETTO: Minore …………………………, nato a …………………. Il …………………

Questa Comunità, ritenendo utile al fine di tutelare la salute ed il percorso giudiziario del minore e di garantire un corretto svolgimento della vita comunitaria, chiede a codesta AGM l’autorizzazione a sottoporre il minore ……….ad un accertamento tossicologico sulle urine.
Si resta in attesa di riscontro.
Distinti saluti.

Il Responsabile
								   	(timbro e firma)

INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello III - C
Richiesta al SERT per accertamenti tossicologici	

Prot. n° ………..							data ……………..

Spett..le SERT
	  Via ………..
  Città ……….

OGGETTO: Minore …………………………, nato a …………………. Il …………………

Pregasi voler procedere ad effettuare accertamento tossicologico sulle urine del minore in oggetto indicato.
Si precisa che tale accertamento, previsto nell’ambito del regolamento comunitario, è autorizzato dalla Autorità Giudiziaria Minorile*. 
Si resta in attesa di cortese sollecito riscontro, anche a mezzo fax.
Distinti saluti.

									Il Responsabile
								   	(timbro e firma)

*Nota esplicativa: La voce “controlli tossicologici periodici” deve essere prevista nel progetto individualizzato del minore, per cui viene necessariamente richiesta autorizzazione all’A.G.M..

INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello IV
Modello di affidamento del minore alla famiglia	
in caso di uscita dalla Comunità per dimissioni	

Il minore ………………………………………………………………………………………………
Nato a ……………………………………………………………. Il ………………………………...
Residente a …………………………………………………. In via …………………………………
Precedentemente sottoposto alla misura de …………………………………………………………...
……………………………………………, con Ordinanza del ………………………………………
viene affidato agli esercenti la potestà genitoriale: sigg. ……………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
che vigileranno sul suo comportamento e sul rispetto degli obblighi impostigli nell’Ordinanza sopraccitata.

Il minore ………………………………………………………….
Gli esercenti la potestà genitoriale ……………………………………………………………………
L’educatore ……………………………………………………….

Dichiarazione di domicilio
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Firma …………………………………………………

USCITO alle Ore …………………………
			
									Il Responsabile
								           (timbro e firma)

INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello V 
Modello di affidamento del minore alla famiglia in caso di uscita dalla comunità per temporaneo rientro in famiglia, licenza, permesso	

Il minore ………………………………………………………………………………………………
Nato a ……………………………………………………………. Il ………………………………...
Residente a …………………………………………………. In via …………………………………
sottoposto alla misura de …………………………………………………………...
……………………………………………, con autorizzazione del T.M. di ………………………
viene affidato agli esercenti la potestà genitoriale: sigg. ……………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… per un permesso/licenza/temporaneo rientro in famiglia dal giorno ……….. al giorno ……………..
Gli affidatari vigileranno sul suo comportamento e sul rispetto degli obblighi impostigli nell’autorizzazione allegata (allegare autorizzazione T.M. o indicare le eventuali prescrizioni indicate dal Giudice).

Il minore ………………………………………………………….
Gli esercenti la potestà genitoriale ……………………………………………………………………
L’educatore ……………………………………………………….

Dichiarazione di domicilio per la durata del rientro autorizzato
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
recapito telefonico ……………………………………………………………………………………

Firma …………………………………………………

USCITO alle Ore …………………………
			
									Il Responsabile
								           (timbro e firma)

INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello VI
Modello di trasmissione atti del minore 
ad altra Comunità (in caso di trasferimento) 
e contestuale affidamento	

Prot. N. ….………………… 						          data ………………

                                                                         
                                                                                      ALLA Direzione Comunità …

OGGETTO: Minore……………………………………nato a ……………………..                         il ……………., residente a ……………………...……………………..                        in Via ………………………………………………, N. ………...…….

                        Il minore in oggetto indicato, sottoposto alla misura del Collocamento in Comunità (Art. 22 D.P.R. 448/88) con Ordinanza del G.I.P. n. …………… e n. …………..
R.N.R. del ………………, viene costà accompagnato.

         DOCUMENTAZIONE ALLEGATA :                                DENARO :
 
       …………………………………………………………         ……………………………………
         …………………………………………………………
         …………………………………………………………           ALTRO :
         …………………………………………………………
        …………………………………………………………          …………………………………..
         …………………………………………………………         …………………………………..
         …………………………………………………………         …………………………………..
       …………………………………………………        ……………………………..

        USCITO ALLE ORE ……………
    
      Il Responsabile
          (timbro e firma)

INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello VII
Modello di trasmissione atti del minore ad IPM
e affidamento del minore alle forze dell’ordine
per la traduzione	

Prot. N. ……………… 						                   data ……………..

                                                                         
                                                                   Alla Direzione Istituto Penale Minorenni
                                                                                                   ……….

OGGETTO: Minore……………………………………nato a ……………………..                         il ……………., residente a ……………………...……………………..                        in Via ………………………………………………, N. ………...…….

                        Il minore in oggetto indicato, sottoposto alla misura della CUSTODIA CAUTELARE (Art. 23 D.P.R. 448/88) con Ordinanza del G.I.P. n. …………… e n. …………..
R.N.R. del ………………, viene affidato a…………………. per essere costà accompagnato.

           DOCUMENTAZIONE ALLEGATA :                                DENARO :
 
       …………………………………………………………         ……………………………………
         …………………………………………………………
         …………………………………………………………           ALTRO :
         …………………………………………………………
        …………………………………………………………          …………………………………..
         …………………………………………………………         …………………………………..
         …………………………………………………………         …………………………………..
       …………………………………………………        ……………………………..

              USCITO ALLE ORE ……………
    									      Il Responsabile
          (timbro e firma)
INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello VIII
Comunicazione tempestiva di allontanamento	

Prot.  N……………………							data …………..

						Al Tribunale Minorenni …….
						Alla Procura della Repubblica
						c/o Tribunale Minorenni ……………  
			Alla Direzione Centro Giustizia Minorile -BARI 
Alla Direzione U.S.S.M. …….…        

Oggetto: Allontanamento arbitrario –  minore ………………………………………………

	Comunicasi che il minore in oggetto indicato, in data odierna alle ore ………, si è allontanato arbitrariamente da questa Comunità.
Si è già provveduto a comunicare l’avvenuto allontanamento alle Forze dell’Ordine del territorio per l’eventuale rintraccio.
Seguirà dettagliata documentazione.

Il Responsabile 
  (timbro e firma)

INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello VIII bis
Comunicazione tempestiva di allontanamento alle F.O.	

Prot.  N……………………							data …………..

								Alla Questura   ………..
						Ai CC   ………….
						Alla Polizia Ferroviaria …..(se presente)

Oggetto: Allontanamento arbitrario –  minore ………………………………………………

	Comunicasi che il minore in oggetto indicato, in data odierna alle ore ………, si è allontanato arbitrariamente da questa Comunità.
 Il minore ha i capelli (indicare se ricci, lisci etc.) di colore ________, gli occhi di colore________, alto circa___________, di corporatura (indicare se esile, robusta, normale, etc.) al momento dell’allontanamento indossava i seguenti abiti:__________________________________
___________________________________________________________________________
Si prega di attivarsi ai fini dell’eventuale rintraccio e l’accompagnamento presso questa Comunità.

Il Responsabile 
  (timbro e firma)

INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello IX
Comunicazione tempestiva 
di rientro da allontanamento	

Prot.  N……………………							data …………..

						
Al Tribunale Minorenni …….
						Alla Procura della Repubblica
						c/o Tribunale Minorenni ……………  
			Alla Direzione Centro Giustizia Minorile -BARI 
Alla Direzione U.S.S.M. …….…        
						Alla Questura   ………..
						Ai CC   ………….…

Oggetto: Rientro da allontanamento arbitrario –  minore ……………………………………

	Facendo seguito alla nota prot. n° ……… del ………. d questa Comunità, comunicasi che il nominato in oggetto, allontanatosi arbitrariamente in data ………….. alle ore …………, ha fatto rientro spontaneo/coatto in questa Comunità alle ore ………… del …………… accompagnato da…………

Il Responsabile 
  (timbro e firma)

INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello X
Richiesta all’AGM scadenza periodo misura cautelare	

Prot.  N……………………							data …………..

						
						Alla Procura della Repubblica
c/o  Tribunale Minorenni   …
			
					e p.c. Alla Direzione U.S.S.M.   …  
						Alla Direzione C.G.M. Bari      

Oggetto: Minore…….Richiesta data scadenza misura cautelare.

	Con riferimento al minore nominato in oggetto, al fine di approntare un progetto individualizzato adeguato ai tempi di permanenza del ragazzo, si chiede di conoscere la scadenza della misura cautelare attualmente in corso per il procedimento n……./GIP/GUP/DIB   e n. RNR.
Restando in attesa di cortese riscontro si coglie l’occasione per porgere distinti saluti.

Il Responsabile 
  (timbro e firma)

	Modello XI
Modello istanza di spesa	

	
Al Responsabile della Comunità 

	Il/La sottoscritto/a ………………………………………, chiede di poter acquistare:

numero	descrizione	Costo	

			

			
			
	Totale spesa		

Data, ________________                 				Firma 	…………………………………..

parte da compilare a cura della comunità:

Al momento della richiesta sono presenti nel fondo cassa del minore € _________________

Saldo successivo all’acquisto € ________________________________________________

INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello XII 
Registro movimenti fondo cassa minore	

REGISTRO MOVIMENTI FONDO CASSA MINORE

mese di ___________ anno _____________________________ 

MINORE __________________________________

giorno	DEPOSITO INIZIALE E SALDI	ENTRATA	USCITA	MOTIVAZIONE
di spesa o fonte di entrata	Firma minore	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						
						
INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello XII
Registro movimenti fondo cassa minore
ESEMPIO COMPILATO	

REGISTRO MOVIMENTI FONDO CASSA MINORE

mese di Aprile anno 2007

MINORE Pinco Pallino__________________________________

giorno	DEPOSITO INIZIALE E SALDI	ENTRATA	USCITA	MOTIVAZIONE
di spesa o fonte di entrata	Firma minore	
1	€ 25,00					
2		€ 100,00		Ricevuti dai genitori	Fare firmare minore per presa atto del deposito	
4	€ 125,00		€ 5,00	Buste e francobolli	Firma	
6	€ 120,00		€ 25,00	maglietta	Firma	
10	€ 95,00	€ 300,00		Borsa lavoro mese di marzo	Fare firmare minore per presa atto del deposito	
15	€ 395,00		€ 200,00	Consegnati alla famiglia	Firma	
16	€ 195,00		€ 2,00	Caramelle	Firma 	
30	€ 193,00		€ 100,00	scarpe	Firma	
	€ 100,00	CHIUSURA MESE CON UN DEPOSITO DI € 100,00	

						

						

						

						

						

						

						

						

INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello XIII
Foglio terapia	

OGGETTO: Minore ________________________________, nato a ___________________il___________

FARMACO	POSOLOGIA	NOTE	

DATA	ORA	FIRMA DI CHI SOMMINISTRA	FIRMA DEL MINORE 	NOTE	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

INTESTAZIONE COMUNITA’	Modello XIV
Verbale di restituzione oggetti o valori	

								                   data ……………..

VERBALE DI RESTITUZIONE

In data odierna, presso la comunità……………………… vengono consegnati al/alla sig/sig.ra…………………………………………………………………padre/madre del minore…………………………nato a………………il……………………………
 i seguenti oggetti di proprietà del figlio:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

la seguente somma: € …………………………..,…………..

IL CONSEGNANTE (firma leggibile operatore o responsabile di struttura)

_______________________________________

              Firma per avvenuta consegna del ricevente:

__________________________________