MODULO DI ADESIONE – Ministero della Giustizia 
Per l’estensione alla convenzione per Responsabilità Amministrativa - Contabile e del danno erariale con costo a carico dei singoli Dirigenti, si dispone quanto segue: 
Per aderire all’estensione alla Responsabilità Amministrativa e Contabile di cui all’oggetto dell’assicurazione, contratto n. 1746792 l’Assicurato dovrà completare e sottoscrivere il presente Modulo di Adesione ed inviarlo al Broker Marsh S.p.A., fax 06/54516396, o lettera raccomandata, e corrispondere il relativo premio direttamente allo stesso Broker alle seguenti coordinate bancarie: 

c/c Bancario intestato a Marsh S.p.A 
UNICREDIT BANCA SPA 
IBAN: IT 13 G 03226 01604 000004769281 
La decorrenza della copertura assicurativa riferita al singolo aderente è stabilita come segue: 
dalle ore 24.00 del giorno di decorrenza del presente contratto (05.08.2008) per coloro che, entro e non oltre 90 giorni (03.11.08), abbiano aderito con le modalità di cui sopra e per l’intera durata contrattuale; 

Nome: ____________________________________________________________________________
Cognome: _________________________________________________________________________
Indirizzo: __________________________________________________________________________
Codice Fiscale: _____________________________________________________________________

Categoria (barrare quella dell’assicurato): 

□ Dirigente Amministrativo	Premio annuo lordo di adesione	€ 186,00	

			

DICHIARO 
altresì di: 
Conoscere ed accettare tutte le condizioni generali e particolari di assicurazione. 
Agli effetti di quanto disposto dagli artt. 1892-1893 C.C. ogni Assicurato dichiara di non avere ricevuto alcuna richiesta di risarcimento in ordine a comportamenti colposi, né di essere a conoscenza di alcun elemento che possa far supporre il sorgere dell'obbligo di risarcimento, per fatto a Lui imputabile, già al memento della stipulazione dell’Assicurazione.  

Data 						L’ASSICURATO 

Allego copia del bonifico bancario da me effettuato per il versamento del premio assicurativo di 
€ 186,00 

Data 						L’ASSICURATO