Allegato n. 1

ISTANZA PER IL RIMBORSO DEL CONTRIBUTO UNIFICATO DI ISCRIZIONE A RUOLO

ALL’UFFICIO GIUDIZIARIO  DI ______________________

Il sottoscritto

COGNOME	NOME	DATA DI NASCITA	

COMUNE DI NASCITA	PROV.	CODICE FISCALE	

RESIDENTE in via	COMUNE	PROV.	CAP	

DOMICILIATO2 in via	COMUNE	PROV.	CAP	

. 
Recapito telefonico	Indirizzo di posta elettronica	

avendo versato a titolo di contributo unificato l’importo di euro

in cifre	in lettere.	data versamento	
€			

CHIEDE

il rimborso della somma indebitamente versata di euro

in cifre	in lettere	
€		

	
IN RELAZIONE ALLA CAUSA ISCRITTA AL REGISTRO GENERALE N. _________________________

PARTI_______________________________________/______________________________________

per i seguenti motivi3 __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

IN RELAZIONE AD UNA CAUSA NON ISCRITTA A RUOLO

  per i seguenti motivi4 ___________________________________________________________________

_________________________________________________
1 Indicare l’ufficio giudiziario cui è indirizzata l’istanza: Giudice di Pace, Tribunale Ordinario, Corte d’Appello, Corte di Cassazione,
Tar, Consiglio di Stato.
2 Indicare il domicilio solo se diverso dalla residenza.
3 Esporre le ragioni a fondamento della richiesta di rimborso.
4 Esporre le ragioni della mancata iscrizione a ruolo.

Allegato n. 1

Il rimborso richiesto dovrà essere eseguito secondo le seguenti modalità:

	
CON ACCREDITO SUL CONTO CORRENTE BANCARIO/POSTALE (BANCOPOSTA)

Codice IBAN

Cod. paese	Check digit	CIN	ABI	CAB	N. CONTO CORRENTE	

	
 	CON VAGLIA CAMBIARIO DA INVIARSI ALL’INDIRIZZO DEL DOMICILIO/DELLA RESIDENZA5
DEL BENEFICIARIO.

DICHIARA

Di non aver presentato altre istanze relative al medesimo versamento.

ALLEGA

	Originale delle ricevute di versamento;	
		
	Originale dell’atto giudiziario in forza del quale è stato fatto il versamento6 ;	
		
	Copia di documento personale di riconoscimento, in corso di validità;	
		
	___________________________________________________________________________________________;	
		
	___________________________________________________________________________________________;	

In fede

Luogo e data __________________ Firma__________________________7

_________________________________________________
5 Cancellare la voce che non interessa.
6 Solo nei casi di mancata iscrizione a ruolo della causa.
7 Da sottoscrivere in presenza del funzionario al quale si presenta l’istanza. In caso di presentazione da parte di soggetto diverso dal
beneficiario o in caso di inoltro a mezzo servizio postale, l’istanza già sottoscritta deve essere corredata di copia di un documento
personale di riconoscimento in corso di validità.