MODELLO 4
“R.T.I.”

Spett/le
Casa Circondariale di 
VIGEVANO
Via Gravellona 240 (Fraz Picc)
27029          VIGEVANO

DICHIARAZIONE DI IMPEGNO A COSTITUIRE RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEA DI IMPRESE AI SENSI DELL’ART.  34 DEL D.LGS. 163/06.

Le sottoscritte Imprese:
……………………………………………………………………………………………………………..
con sede legale in………………….Via………………………………….P.I………………………….
rappresentata legalmente dal Sig………………………………………………………………………
nato a………………………………………… il………………………. C.F. …..................................

……………………………………………………………………………………………………………..
con sede legale in………………….Via………………………………….P.I………………………….
rappresentata legalmente dal Sig………………………………………………………………………
nato a………………………………………… il………………………. C.F. …..................................

……………………………………………………………………………………………………………..
con sede legale in………………….Via………………………………….P.I………………………….
rappresentata legalmente dal Sig………………………………………………………………………
nato a………………………………………… il………………………. C.F. …..................................

in relazione alla  Gara per il servizio di conduzione degli impianti tecnologici presso la Casa Circondariale di  Vigevano, con  assunzione del ruolo di terzo responsabile, nonché la manutenzione ordinaria preventiva programmata  – Periodo dal 01/07/2010 al30/06/2011

DICHIARANO

-	di voler partecipare alla gara suddetta congiuntamente, impegnandosi alla costituzione di associazione temporanea di imprese, ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dall’art. 37, del decreto legislativo 12-04-2006 n. 163 e successive modifiche ed integrazioni;

-	in caso di aggiudicazione sarà nominata Capogruppo l’impresa…………………………………

-	alla impresa indicata come futura mandataria verranno conferiti i più ampi poteri sia per la stipula del contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti, sia per l’espletamento di tutti gli atti dipendenti dall’appalto anche dopo la verifica circa la regolare esecuzione del servizio e comunque fino all’estinzione di ogni rapporto con la Stazione Appaltante;

SI IMPEGNANO

in caso di aggiudicazione dei servizi oggetto dell’appalto al costituendo raggruppamento, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza, nonchè ampia e speciale procura, irrevocabile, al legale rappresentante dell’impresa Capogruppo, e ad eseguire gli stessi secondo la seguente ripartizione:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

L’Impresa…………………………………………..

L’Impresa…………………………………………..

L’Impresa…………………………………………..

(Località e data)
__________, li _________________

La presente dichiarazione deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445/2000.