MODELLO 3 
Dichiarazione di possesso dei requisiti di ammissione ALLA GARA
resa ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000

FACSIMILE DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Il/La sottoscritto/a ______________, nato/a a _________ (______) il __________________, residente a ___________________ (________) in Via ____________________ n. _________, 
in qualità di __________________________ e legale rappresentante della _________________, con sede in ____________, via ___________, codice fiscale ____________ e P. IVA ____________, di seguito “Impresa”
oppure
in qualità di procuratore speciale, giusta procura speciale autenticata nella firma in data _______ dal Notaio in ___________ Dott. ____________, repertorio n. __________, e legale rappresentante della _________________, con sede in ____________, via ___________, codice fiscale ____________ e P. IVA ____________, di seguito “Impresa”
-	ai sensi e per gli effetti dell’art. 76, d.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi,
-	consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,
-	ai fini della partecipazione alla gara per il servizio di  conduzione degli impianti tecnologici in esercizio presso la Casa Circondariale di Vigevano con assunzione del ruolo di terzo responsabile, nonché la manutenzione ordinaria preventiva programmata.
DICHIARA
sotto la propria personalità,  
a.	1. che, questa Impresa è iscritta dal _________ al Registro delle Imprese di __________, al numero ___________, per attività di  ____________________________________________(in caso di società con sede in uno Stato dell’UE indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato in conformità con quanto previsto dall’art. 39 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.;

b.	che  l’amministrazione è affidata ad un (compilare solo il campo di pertinenza): 
a)	Amministratore Unico,nella persona di: nome__________cognome______, nato a _______, il _______, C.F. ___________, residente in ___________________, nominato il _______ fino al ______, con i seguenti poteri associati alla carica: __________________________________________;
b)	Consiglio di Amministrazione composto da n. __ membri e, in particolare, da: (indicare i dati di tutti i Consiglieri) nome______, cognome_________, nato a _______, il _______, C.F. ___________, residente in ___________________, carica________(Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato, Consigliere...), nominato il _______ fino al ______, con i seguenti poteri associati alla carica: __________________________________________;
c)	Consiglio di Gestione composto da n. ________membri e, in particolare, da: (indicare i dati di tutti i Consiglieri) nome______, cognome_________, nato a _______, il _______, C.F. ___________, residente in ___________________, carica________(Presidente del Consiglio di Gestione, Consigliere Delegato, Consigliere...), nominato il _______ fino al ______, con i seguenti poteri associati alla carica: __________________________________________;
d)	che il/i direttore/i tecnico/i dell’impresa è/sono: (indicare i dati di tutti i Direttori Tecnici)  nome _____________, cognome ____________________ nato a _____________________ il ________; C.F. __________________, residente in ______________________________________________________________________
e)	che  la/e sede/i secondaria/e e unità locali è/sono: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.	che questa Impresa è in possesso di abilitazione DM 37/08 [abilitazione ex art. 1 lettera c), d) ed  e)   L. 46/90]; per le Imprese straniere non aventi sede in Italia, certificato  equipollente e possesso di analoghi titoli di abilitazione secondo la legislazione vigente dei singoli stati, ai sensi di quanto previsto dall’art. 15, D.Lgs. 358/92;
3.	che questa Impresa è in possesso del requisito necessario ad assumere la veste di terzo responsabile ai sensi del D.P.R. 26 agosto 1993 n. 412 e s.m.i.;
4.	che questa Impresa ha realizzato  servizi analoghi nel settore oggetto di appalto, svolti direttamente o indirettamente nel triennio antecedente la data di pubblicazione della gara, per un importo non inferiore  al triplo dell’importo della gara di cui almeno un singolo servizio di pari importo della gara, anche in corso di esecuzione. (elencare i servizi principali); 
5.	che questa Impresa è in  possesso di Certificazione di Qualità UNI EN ISO 9001 ai sensi dell’art. 43 D.Lgs 163/2006 relativa al settore di attività EA 28, attinente a quello oggetto dell’appalto;
6.	che questa Impresa è in possesso di Certificazione  UNI EN ISO 14001 in corso di validità;
7.	che questa Impresa è in possesso di Certificazione BS OHSAS 18001 in corso di validità;
8.	che questa Impresa è in possesso di Attestazione di Qualificazione rilasciata da S.O.A. ai sensi del D.P.R. 34/2000 e s.m.i., in corso di validità, relativa alla categoria OG 11 classifica I.

Il/La sottoscritto/a _______________________________, nella sua qualità, 

dichiara altresì:

a)	che non presenterà offerta per la gara in oggetto, al contempo singolarmente e quale componente di un R.T.I. o di un consorzio, ovvero che non parteciperà a più R.T.I. e/o consorzi;
b)	che non presenterà offerta per la gara in oggetto, singolarmente o in R.T.I. o in Consorzio, altra Impresa partecipante con la quale esistono rapporti di controllo e/o collegamento ai sensi dell’art. 2359 c.c. ed elenca di seguito i soggetti controllati o controllanti ______________________(specificare compiutamente, compresa la partita iva o codice fiscale); 
c)	di impegnarsi a mantenere valida l’offerta per almeno centoottanta giorni dal termine di scadenza della presentazione delle offerte;
d)	che intende/ non intende  avvalersi della facoltà di subappaltare;
e)	di  aver  preso esatta cognizione della natura dell’Appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione, che ha preso conoscenza della   consistenza e dello stato di fatto attuale degli impianti tecnologici  attraverso i documenti di gara ed il sopralluogo effettuato, di tutte le circostanze generali e particolari che possono  aver influito sulla determinazione dei prezzi, di averli giudicati remunerativi e tali da consentire l’offerta presentata e di possedere idonea attrezzatura e personale specializzato per l’esecuzione dell’Appalto;
f)	di aver tenuto conto, nel redigere l’offerta, degli oneri relativi al costo del lavoro ed agli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, ai sensi del D.Lgs. 9.4.2008, n. 81, inerenti al luogo di lavoro, alla sicurezza dei cantieri, nonché di ogni altra condizione/situazione e/o attività lavorativa in essere nei locali e/o nei siti in cui il soggetto dovrà operare nello svolgimento del contratto;
g)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara/capitolato speciale e negli altri documenti in essi richiamati e citati nonché ogni altra norma che potrebbe essere emanata per il presente Appalto;
h)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30-6-2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nel bando di gara/capitolato speciale  relativo alla  [riportare la dicitura della gara alla quale si partecipa] _________________ che qui si intende integralmente trascritto e che con la sottoscrizione del presente documento dà il consenso al trattamento dei propri dati;
i)	di  essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del Contratto, questo potrà essere risolto di diritto dall’ Amministrazione ai sensi dell’art. 1456 cod. civ.

(Località e data)
__________, li _________________

									    IL DICHIARANTE  
									   _________________

La presente dichiarazione deve esse prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445/2000.