MODELLO 1 

MARCA DA BOLLO  
€  14,62

 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

						
Spett/le
Casa Circondariale di Milano
Piazza G. Filangieri, 2 
20123 Milano

Oggetto: ISTANZA  DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA PER LA CONDUZIONE DEGLI IMPIANTI TECNOLOGICI in esercizio presso la Casa Circondariale  di Milano CON ASSUNZIONE  DEL RUOLO DI TERZO RESPONSABILE, NONCHE’ LA MANUTENZIONE ORDINARIA PREVENTIVA PROGRAMMATA.

Il/La sottoscritto/a ______________, nato/a a _________ (______) il __________________, residente a ___________________ (________) in Via ______________________ n. _________, 
in qualità di __________________________ e legale rappresentante della _________________, con sede in ____________, via ___________, codice fiscale ____________ e P. IVA ________________________, Tel. ____________________  Fax _______________ di seguito “Impresa”
oppure
in qualità di procuratore speciale, giusta procura speciale autenticata nella firma in data _______ dal Notaio in ___________ Dott. ____________, repertorio n. __________, e legale rappresentante della _________________, con sede in ____________, via ___________, codice fiscale ____________ e P. IVA ____________________, Tel. ________________  Fax ____________ di seguito “Impresa”

CHIEDE
di partecipare alla gara per il servizio  di conduzione degli impianti tecnologici in esercizio presso la Casa Circondariale di Milanocon assunzione del ruolo di terzo responsabile, nonché la manutenzione ordinaria preventiva programmata:

-	come impresa singola
oppure 
-	in R.T.I. con le seguenti Imprese: impresa mandataria (o designata tale) _________, imprese mandanti _______; 
oppure
-	in Consorzio con le seguenti Imprese: ____________, si allega a tal fine copia autentica dell’atto costituivo del consorzio;
oppure
-	ricorrendo all’avvalimento  ai sensi dell’art.49 del D.Lgs 163/2006.

Per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la gara in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata si elegge domicilio in _________ Via ___________________________, tel. ______________, fax ______________. e-mail ____________________.

(Località e data)
__________, li _________________

									    IL DICHIARANTE  
									   _________________

LA PREDETTA ISTANZA VA RESA, PENA L’ESCLUSIONE DALLA GARA, DAI LEGALI RAPPRESENTANTI DEI SOGGETTI CHE PARTECIPANO IN FORMA SINGOLA NONCHE’ DAI SOGGETTI CHE COSTITUISCONO O COSTITUIRANNO IL RAGGRUPPAMENTO, CONSORZIO, AI SENSI DELL’ART. 34 DEL D.LGS. 163/2006.
N.B   E’ necessario allegare alla presente domanda la copia fotostatica del documento di identità di ciascun sottoscrittore, in corso di validità.