ALLEGATO 
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Oggetto: RICHIESTA ACCERTAMENTI BANCARI 

Il _______________ 

Visti gli atti del procedimento penale N° __ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ / 

ordina
ai sensi dell'art.___________ cod. proc. pen. 

e con riguardo alle persone fisiche o giuridiche sottoelencate (1) 

__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ / 

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C.F. / P.IVA __ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ /__ / 

   a far data da __/ __/ ____/ a __/ __/ ____/ (2) 

   alla banca ______________________________________ 

alla società ________________________________ che ha in gestione l'anagrafe della 
clientela e/o l'Archivio Unico Informatico delle Banche del Gruppo Bancario 

A) La comunicazione di: 

   Elenco dei rapporti intrattenuti 

   Estratti conto dei rapporti intrattenuti 

   A.U.I. (operazioni non transitate sul conto) 

----- (3) ----- 

B) Esaminati gli estratti conto trasmessi si richiede inoltre l'esibizione di: 

   Operazioni evidenziate sugli estratti conto allegati 

   Assegni bancari / circolari 

   Distinte di versamento 

   Altre operazioni (specificare) 

   Documenti relativi ad operazioni di importo superiore a (4) ____________ 

C) Il sequestro di: 

	
   Disponibilità presenti sui rapporti intrattenuti 

   Cassette di sicurezza 

L’accertamento riguarda i rapporti intestati o cointestati alle sopraelencate persone ovvero sui quali dette persone possono agire in nome o per conto dei titolari o comunque disporre operazioni. 

Delega agli ufficiale di Polizia giudiziaria di ____________________________________________ alla notifica del provvedimento ed all'acquisizione dei relativi esiti documentali, che dovranno
essere inviati a _____________________________________________________ (5) 
al sequestro _________________________________________________________. 

data 

__/__/____/ 

________________________ 

NOTE 
(1) Indicare le complete generalità delle persone fisiche e la denominazione e la sede di quelle giuridiche nonché, ove conosciuti, il codice fiscale o la partita IVA 
(2) Indicare l'arco temporale degli accertamenti richiesti. 
(3) AVVERTENZA: la richiesta dell’ulteriore documentazione da specificare nel punto B) del presente modulo rappresenta una fase successiva rispetto alla richiesta degli elementi informativi indicati al punto A) del modulo stesso. 
(4) Indicare eventuali limiti di importo, che possono essere riferiti sia a tutte le operazioni che ad alcune tipologie delle stesse (ad esempio quelle effettuate tramite assegni). 
(5) Precisare l'Autorità cui dovranno essere inviate le risposte (magistrato procedente e/o organo di polizia giudiziaria delegato alla notifica o altro organo di polizia giudiziaria).